Solicitação de suporte para Telediagnóstico

1. Dados pessoais

   Nome Completo *

   CPF *

   O campo CPF deve seguir o padrão XXX.XXX.XXX-XX Exemplo: 123.456.789-01

   E-mail *

   Celular *

   Solicitação do suporte *

   -----Equipamento com InstabilidadeSem acesso a plataforma Sabiá/Telediagnóstico

   Município *

   -----ACAILANDIAAMAPA DO MARANHAOAMARANTE DO MARANHAOARAGUANAARAMEBARRA DO CORDABARREIRINHASBELA VISTA DO MARANHAOBOM JARDIMBOM JESUS DAS SELVASCAROLINACENTRAL DO MARANHAOCENTRO NOVO DO MARANHAOCONCEICAO DO LAGO-ACUCOROATADUQUE BACELARFEIRA NOVA DO MARANHAOFORTALEZA DOS NOGUEIRASGODOFREDO VIANAGRAJAUHUMBERTO DE CAMPOSIMPERATRIZITAPECURU MIRIMJENIPAPO DOS VIEIRASJUNCO DO MARANHAOMARANHAOZINHOMATOES DO NORTEMIRANDA DO NORTEMONTES ALTOSNOVA COLINASNOVA OLINDA DO MARANHAOPACO DO LUMIARPARAIBANOPARNARAMAPAULINO NEVESPENALVAPINDARE-MIRIMPRESIDENTE JUSCELINOPRESIDENTE MEDICIPRESIDENTE SARNEYRAPOSASANTA HELENASAO FRANCISCO DO MARANHAOSAO JOAO DO PARAISOSAO LUISSAO LUIS GONZAGA DO MARANHAOSAO PEDRO DOS CRENTESSENADOR LA ROCQUESUCUPIRA DO NORTETUTOIAVARGEM GRANDEVILA NOVA DOS MARTIRIOSZE DOCA

   CNES da unidade *

   Nome da unidade *

2. Equipamento com instabilidade

   Serviço de Telediagnóstico *

   -----TeleEletrocardiogramaTeleRetinografia

   Marca do Eletrocardiógrafo *

   -----ALFAMED Ritmus 1200, Ritmus 1200A, Compassus 3000BIONET - CardioCare 2000, Cardio 7 e Cardio Touch 3000, CardioCare P1CARDIOS -Dynamis ECGCOMEN 1200BCONTEC ECG 300GEDAN - modelo SE 1200FUND. ADIB JATENE – Eletro System V2.0HEARTWARE - ECGV6LEPU S120, T180MAC EM301MICROMED - Wincardio 5, Wincardio 7+ e Wincardio 10MINDRAY - Beneheart R3TEB - ECGPC

   Modelo do Retinografo *

   -----Eyer 1Eyer 2

3. Sem acesso ao Telediagnóstico

   Nome do Profissional *

   CPF do profissional *

   E-mail informado pelo profissional para cadastro *

4. Descrição da situação

   Descrição da situação *